第４０回岐阜県放射線治療技術研究会

教育講演

がん告知あなたの賢い治療法選択のために乳がん、前立腺がん、そして食道がん

藤田保健衛生大学　医学部　小林英敏　先生

[緒言]放射線治療の最近の傾向は、治療装置の改革がその前面に押し出されるいるかと考えられる。直線加速器においては、定位放射線治療、IMRTそしてトモテラピィの開発がある。そして粒子線治療装置が複数の施設に設置され臨床応用されている。RALs以来変化の無かった密封小線源領域においても、前立腺がんに対する永久刺入治療が本格的に始まろうとしている。放射線治療を中心とした集学的癌治療のための抗がん剤、ホルモン剤の研究開発も活発で、臨床研究が数多く報告されている。流行に右顧左眄するだけではなく、それらの治療が何を目的とし、どう機能し、どのような結果を報告しているかを整理しておく必要があると思われる。ここでは、放射線が機能保存という本来の目的を果たしかつまた手術を凌駕する成績をあげている食道癌および近年治療法の変化が目覚しい乳がん食道癌を例として放射線治療の不易と流行について解説する。[乳がん]以前の放射線治療は定型的乳房切除術後の術後照射であった。その当時から乳がんは腺癌でありながら放射線感受性の良い癌腫ということは知られていた。乳房温存と乳房切除との間に生存率の差がなく、乳房温存術に乳房接線照射を加えることは標準的な治療法である。最近では術前化学療法により病期を低下させて、乳房温存を図る傾向と、術後化学療法によりN(+)症例の治療成績を向上させる報告が相次いでいる。放射線をどの時期にどの程度使うかが、臨床試験結果を決定するのではないかと考えられる。[前立腺]前立腺がんは前立腺腫大と同様に、男性の宿命とでも言うべき癌である。高齢者になれば多くの男性は潜在癌を有していると報告されている。前立腺特異抗体PSA（prostate-specificantigen）による検診が症例数の増加させている。日本において前立腺がんの放射線治療は欧米に比較して少なかった。IMRTをはじめとした外照射で高線量を投与する方法と密封小線源による方法とが現在治療成績を競っており、今後の報告が期待される。加えて、高値症例に治療が必要かどうかは今後の検討が必要である。[食道癌]以前の放射線治療は手術不能症例にたいする姑息治療であった。手術死亡が無視できないほどの大きな侵襲を伴う開胸開腹手術でも治療成績が改善されることが達成されなかった。小線源による局所制御率の向上を契機として始まった多くのchemoradiationによる臨床試験による治療成績の良好な結果は、がん治療の方針を根底から変えたといても良い。手術死亡がなく、治療後の生活レベルの低下の少ない放射線治療は更に積極的に臨床に利用されるべきであろう。[結語]集学的治療の中で放射線の占める役割はますます大きくなっている。1%以下の線量不均一を無視しない態度と患者様に“聞く”姿勢とが重要である。

座長集約　大垣市民病院　医療技術部　診療検査科　外来放射線室　高木　等

第１０回岐阜県放射線技師学術大会において、藤田保健衛生大学　医学部　放射線医学講座　教授　小林　英敏先生に特別講演として、「がん告知―あなたの賢い治療法選択のために―乳がん、前立腺がん、そして食道がん」の内容で講演をして頂きました。賢いがん治療法の選択をする上において、敵を知り（がんを知り：がんとはなにか？、がんにはどんな種類があるのか？）、己を知る（自分を知る：なぜがんになったのか？、がん以外の自分の状態は？、どこまで進行しているのか？、どんな治療方法があるのか？）をしっかり把握することから始めなければならない。孫子の言葉を引用されて、『百戦百勝は善の善なる者に非ざるなり。戦わずして人の兵を屈するは善の善者なり。』から、がん治療においても無理に真っ向から戦うのが決して正しい方法ではない。がんにならない様に少しでも努力することが大切である。１９８０年代後半から、日本人の死亡率の１位は悪性新生物となっている。つい最近までは、基本的には手術ががん治療方法の主流であった。しかし、最近の傾向は放射線治療が改めて脚光を浴びてきており、放射線治療装置の改革がその前面に押し出されていると考えられる。直線加速器においては、定位放射線治療、IMRTとその専用機、また最近では、トモテラピィーの開発が挙げられる。そして粒子線治療装置が複数の施設に設置され臨床応用されている。RALs以来変化の無かった密封小線源領域においても、前立腺がんに対する永久刺入治療が本格的に始まろうとしている。放射線治療を中心とした集学的癌治療のための抗がん剤、ホルモン剤の研究開発も活発である。それらの治療の目的と機能を把握し、どのような結果を報告しているかを整理しておく必要がある。今回は、放射線が機能保存という目的を果たしかつまた手術以上の成績をあげている食道癌及び近年治療法の変化が目覚しい乳がんと前立腺がんを取り上げて、放射線治療に対して分り易く解説して頂いた。乳がんにおいては、以前の放射線治療は定型的乳房切除術後の術後照射であった。当時から乳がんは腺癌ではあるが放射線感受性の高い癌腫ということは知られていた。乳房温存と乳房切除との間に生存率の差がなく、乳房温存術に乳房接線照射を加えることは標準的な治療法である。最近では術前化学療法により病期を低下させて、乳房温存を図る傾向と、術後化学療法によりN(+)症例の治療成績を向上させる報告が相次いでいる。放射線をどの時期にどの程度使うかが、臨床試験結果を決定するのではないかと考えられる。前立腺がんは前立腺腫大と同様に、男性の宿命とでも言うべき癌である。高齢者になれば多くの男性は潜在癌を有していると報告されている。前立腺特異抗体PSA（prostate-specificantigen）による検診が症例数を増加させている。日本において前立腺がんの放射線治療は欧米に比較して少なかった。IMRTをはじめとした外照射で高線量を投与する方法と密封小線源による方法とが現在治療成績を競っており、今後の報告が期待される。加えて、高値症例に治療が必要かどうかは今後の検討が必要である。食道癌では、以前の放射線治療は手術不能症例に対する姑息治療であった。手術死亡が無視できないほどの大きな侵襲を伴う開胸開腹手術でも治療成績が改善されることが達成されなかった。小線源による局所制御率の向上を契機として始まった多くのchemoradiationによる臨床試験による治療成績の良好な結果は、がん治療の方針を根底から変えたとしても良い。手術死亡がなく、治療後の生活レベルの低下の少ない放射線治療は更に積極的に臨床に利用されるべきであろう。このように、集学的治療の中で放射線治療の占める役割はますます大きくなっている。1%以下の線量不均一を無視しない態度と患者様“聞く”姿勢とが重要であると述べられた。
講演の最後に小林教授は、がん治療を受けるに当たって大切なことは、『がん治療は、特別に慌てて入院治療しなくても大丈夫である。他院でのセカンドピニオンを含めて、自分のがんの状態及びその各種治療方法をじっくり聞くことが大事である。それから自分が納得のいくと思われるがん治療方法を選択し、安心して命を預けることができると信じられる医師の下でがん治療を受けることである。それには、時間的及び経済的な余裕が必要であるが、自分の命を救うのにはその代償は止むを得ないであろう。』とあり、患者から選ばれる医師であり続けることが小林教授のモットーであると締め括られた。
我々診療放射線技師は、コメディカルの中で唯一、がん治療に直接携わることができる職種である。その中でも放射線治療専門技師、放射線治療品質管理士及び医学物理士は、放射線治療装置を扱う上で、がん治療のエキスパートナーとしての役割は大変重大であると思われる。放射線治療医から深く信頼され、タックルを組んでがん治療に取り組んで行く必要がある。また、安心してがん治療患者が、放射線治療を受けることが出来る体制作りを構築して行かなければならない。今後も発展し続けるであろう最先端の放射線治療装置や放射線治療技術に対応できるように日々精進して行かなければならないことを痛感した。
我々岐阜県放射線技師会会員及び御傾聴して下さった高山市内の一般市民の方々のために、大変御多忙の中、貴重な講演をして頂いた小林先生の益々の御活躍と御健康を祈念させて頂きます。平成１８年５月１６日（火曜日）の岐阜新聞県内版に小林教授の御講演記事が掲載されておりました。岐阜県内の数多くの方々に小林教授のメッセージが届くことと診療放射線技師の活動を知って頂ける事を期待して、わたくしの座長集約を締め括ることと致します。

会員発表

処方線量検証プログラムの作成

高山赤十字病院　放射線科部　坂本　清隆

【目的】
最近の放射線治療における誤照射事故の大半は放射線治療計画装置（以下RTP)へのデータ入力ミスが原因であるといわれている。処方線量の決定に不均質補正のうえ線量分布計算した結果から算出したRTPのモニタ単位数（以下MU値）を利用せざるを得ない状況にあって、MU値の独立検証はQA/QCの立場からも必須であるといえる。今回、RTPから照合記録装置に転送された治療計画データを読み込み、自動的にMU値を検証するプログラムを作成したので報告する。
【方法】
群馬県立県民健康科学大学保科教授の“スプレットシート（Excel）を使用したMU数の独立検証プログラム”を参考に、基準中心軸上の線量計算点に対してSc（コリメータ散乱係数）Sp（ファントム散乱係数）TMR（組織最大線量比）を、Clarkson法と同様な手法を用い、中心軸から照射野端までの放射状距離をMLCの幾何学的配置から自動的に求め、患者投影等価円形照射野の半径を変数として多項式を作成することによって算出した。開発ソフトはMicrosoftのExcelおよびAccessを用い自作した。
【結果・考察】
1) Depth以外の全ての項目がRTPからのデータによって自動入力され、手入力による入力ミスと手間がなく、また、検証結果が自動的にデータベースに保存されるなど操作性が良かった。
2) 実測との比較では、検証プログラムがビームハードニング効果を考慮していないためWedge使用の場合。また、測定上の問題のため小照射野の場合に若干誤差が大きかった。
3) 臨床例での比較でも実測値、RTP算出値とよく合致し、5%の管理誤差を設定することにより検証に耐えうる精度を有していた。
4) 処方線量の不確かさにはCT値と電子密度の変換、適切な撮影条件の選択など、CTデータの不確かさという問題も存在し、今後はこれらについても検討を行いたい。

治療計画確認手順の確立

岐阜県立多治見病院　中央放射線部 ○長野　達也、鎌田　茂義、若山　尚也、棚橋　正博

【背景】　放射線治療は初めに登録された治療計画のとおり日々の照射が行われるために、最悪の場合、間違った計画・登録情報のまま最後まで治療が実施される恐れがある。
事故防止のためには、計画・登録段階での確認作業は大変重要な作業と考える。しかし、治療計画の確認事項は多岐にわたり、煩雑で難しい作業である。当施設では放射線技師５名が月交代で放射線治療を担当し、この作業にあたっている。
確認方法や確認項目は各々の判断で実施しており、全ての項目の確認が確実に行われているかが曖昧であった。
【目的】　放射線治療での誤照射を防止するために治療計画から治療制御装置に登録する段階での確認項目を洗い出し、整理してまとめ、実際の治療現場での使用を目的とした「治療計画確認手順」を作成して運用する。
【結果】　平成１８年２月から「治療計画確認書」を使用して治療計画確認を実施、２ヶ月の間に４６計画で治療計画確認書を使用。「治療計画確認書」を使用した確認作業で４箇所の修正・訂正事項が発見できた。
【まとめ】　治療計画及び，装置への登録・記載事項の２重確認を確実に行うための手順書（治療計画確認書）が完成した。これにより計画・登録段階での確認項目が明瞭になり、確認書を保管することにより確認作業が手順どおり確実に行われているかが明確になる。この確認書にのっとり確認作業を行うことにより、失敗や事故を未然に防ぐことが可能になると考える。

Daily checkerによる放射線治療装置の線量管理について

大垣市民病院　医療技術部　診療検査科　外来放射線室　○竹中　和幸、高木　等
藤田保健衛生大学　医学部　放射線医学講座　　　　　　　小林　英敏

【はじめに】
近年、切らずにきれいに治せる治療法として放射線治療患者数が増加している。一方で、昨今の照射線量の寡多による事故でより注目を浴びている中で放射線治療品質管理士による保守管理体制の整備が急がれている。　そこで今回、放射線治療装置の出力の変化を把握する為にDailycheckerによる詳細な線量管理を行なった。モニター線量計の校正の補助となり得たので報告する。
【目的】
簡易的に線量（相対線量％）測定ができるDaily checkerを用いて線量の日差・時間差誤差を測定し、出力線量を把握することで一週間に一度施行しているモニター線量計の補助として利用できるか検討する。
【方法】
基本特性としてDaily checkerの直線性を見るために低線量域から高線量域までの照射を行い、変動と安定性をチェックした。毎日、朝（始業前）、昼（午前の業務終了後、午後の業務開始前）、夕方（終業後）のポイントにおいて測定した。
【結果】
4MV、10MVのX線において直線性は良好であった。
治療装置稼動の状況において若干の出力の差が認められた（±1.5％程度）。また、モニター線量計の校正前後でも相違が見られた。
【考察】
出力の差が認められた要因として装置そのものの不安定さ、環境（温度、気圧）による変動などが考えられた。また測定値は線量計の校正直後の出力線量を100％とした相対値であるため若干の相違が見られたと思われた。
【まとめ】
Daily checkerによって明らかな線量の誤差が確認された場合、その場で出力の微調整を行い、業務終了後ただちに標準測定法01により線量校正を行なうことが望ましいと考えられた。

外部放射線治療におけるQA/QCについて

（座長集約）　　　　岐阜市民病院　猿渡　裕

放射線治療においてQA/QCは医療事故の観点からその重要性が再認識されています。放射線治療におけるQCとは一定の治療精度と治療の質を維持する精度管理又は保守管理を言います。QAとは患者やその家族に、その治療に要求される全ての行為および装置の十分な質を保証するために医療側が行う体系的な活動とされています。本邦においては放射線治療の精度評価や品質管理を行う恒常的なシステムや、組織が不明確であり、線量計の校正活動や、研究会レベルでの活動の他には皆無に等しい。今回「外部放射線治療におけるQA/QCについて」というテーマで、3施設の先生方より日常取り組んでおられることを発表していただいた。
坂本清隆先生（高山赤十字病院）はRTP（放射線治療計画装置）から照合記録装置に転送された治療計画データを読み込み、自動的にMU値を検証するプログラムについて述べた。深さ以外の全ての項目はRTPからのデータによって自動入力され、手入力と比べ、入力ミスと手間がかからず、操作性の良さをアピールした。また、照射野の大きさ、形状、ウェッジの付加等による多少の誤差はあるものの、５％の管理誤差を設定することにより検証に耐えうると報告した。
長野達也先生（岐阜県立多治見病院）は放射線治療での誤照射を防止するために治療計画から治療制御装置に登録する段階での確認項目を洗い出し、整理してまとめ、実際の治療現場での使用を目的とした『治療計画確認手順』を作成し、運用経験を述べた。これにより計画、登録段階での確認項目が明確になり、失敗や事故を未然に防ぐことが可能になると報告した。
竹中和幸先生（大垣市民病院）は簡易的に線量（相対線量％）測定ができるDailycheckerを用いて線量の日差・時間差誤差を測定し、出力線量を把握することで一週間に一度施行しているモニター線量計の補助として利用できるか検討し、若干の出力の差（±1.5％程度）は認められたものの、十分モニター線量計の校正の補助となり得ると述べた。出力の差の要因としては装置そのものの不安定さ、環境（温度、気圧）などによる変動が考えられると報告した。
QA/QCと一口に言っても、テーマとしてはあまりにも大きすぎ、日常の多忙な業務の他に精度管理、質管理を遂行して行くには治療技師にかかる負担が大きいのが現状である。現段階ではその施設で出来ることを一つ一つ確実に克服し、継続していくことが重要なことと確信した。