第５６回放射線治療技術研究会

教育講演

肺癌の放射線治療

木沢記念病院　放射線治療科　　林　昌秀　先生

　肺癌は2011年の時点で男女とも死亡率第一位の癌種であり⁽¹⁾、罹患数と死亡数の差が少ない難治性の疾患である。本日は癌治療あるいは放射線治療に従事する者にとっては不可避である肺癌についてその治療法を中心に概説する。
　肺癌の組織型はWHO やIASLC/ATS/ERSの分類では小細胞肺癌と非小細胞肺癌に分かれ、更に非小細胞肺癌は腺癌、扁平上皮癌、大細胞癌等に分類される。新しい分類では非浸潤性病変として上皮内腺癌(Adenocarcinoma in situ)、異型腺腫様過形成(Atypical adenomatous hyperplasia)といった分類が提唱されている。現在の治療法は小細胞肺癌と非小細胞肺癌で大別されており、詳細は後述する。
　肺癌の危険因子の中でも最もリスクが大きいのは喫煙である。喫煙により肺癌発症のリスクは男性で4.4倍、女性で2.8倍、受動喫煙で1.3倍と言われている⁽²⁾。
　非小細胞肺癌の治療法について概説する。完全切除可能なⅠ期、Ⅱ期では基本的に手術療法が適用される。SawabataらはStage毎の手術療法による5年生存率をⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB期の順に82%, 63.4%, 55.4%, 48.6%とそれぞれ報告している⁽³⁾。またOnishiらはⅠ期肺癌に対してSBRTを48 Gy/4 frで施行し、5年生存率ⅠA、ⅠB期の順に90%, 84%と良好な成績を得ると同時にBED(Biological Effective Dose)≧100 Gy以上で生存率に有意差があったと報告している⁽⁴⁾。多施設での報告でもBED≧100 Gyであれば局所制御率は88～96%と大差はないようである⁽⁵⁾。ⅢA期ではリンパ節転移が少なく手術可能な場合は手術療法と補助化学療法が適用される。手術不能なⅢA期、ⅢB期では化学放射線療法が、Ⅳ期では化学療法が適用される。放射線療法では原発巣に60～70 Gy/30～35 fr、予防リンパ節領域には40 Gy/20 fr程度が処方されることが多い。Sauseらは切除不能非小細胞肺癌Ⅱ、Ⅲ期に対する組織型別の解析を行い、非扁平上皮癌では化学放射線療法が放射線療法単独より生存期間中央値が延長されたこと、扁平上皮癌では化学放射線療法の有効性が明らかではないものの過分割照射が予後に寄与する可能性があることを示した⁽⁶⁾。諸家の報告では切除不能Ⅲ期非小細胞肺癌で生存期間中央値（MST）は20か月程度、5年生存率は15～20％とされている^(7)～(9)。
　シスプラチンは非小細胞肺癌や子宮頚癌の化学療法においてキードラッグとされており、多くの抗癌剤と同様にG1/S期の細胞を傷害する。DNA鎖に架橋を形成するが、低酸素状態で架橋は促進されるため低酸素細胞に対する増感効果がある。分子標的薬では上皮成長因子受容体（EGFR）変異陽性例に有効なゲフィチニブを始めエルロチニブ、クリゾチニブ、アファチニブなどが臨床応用されている他、様々な新薬が開発・研究されている。
　肺癌の放射線治療の有害事象は急性期では放射線宿酔、放射線咽頭炎・食道炎、放射線皮膚炎、骨髄抑制などが、晩期では放射線肺臓炎、放射線肺線維症、COP(BOOP)症候群などがある。最も問題となるこれらの晩期有害事象は活性酸素の関与が示唆されており、治療にはステロイド（0.5～1.0 mg/kg/day程度）が用いられ漸減される。TsujinoらはV20≦25%(60 Gy換算)の場合に、Lawrenceらは平均肺線量（MLD）≦20 Gyの場合に有意にGrade2以上の放射性肺炎の発症率が低かったと報告しており、晩期有害事象軽減のためにはこれらをクリア出来るようにplanningすることが肝要である。
　小細胞肺癌は病変が同側胸郭内、対側縦隔、対側鎖骨上窩リンパ節に限局し悪性胸水や心嚢水がない限局型（LD-SCLC）およびそれ以外に進展した進展型（ED-SCLC）に分類される。小細胞肺癌は化学放射線療法の感受性が高く、手術療法が選択されることは少ない。放射線療法では原発巣に45 Gy/30 fr、リンパ節領域に30 Gy/20 fr (1.5 Gy/fr 1日2回照射)が処方される。化学療法ではシスプラチンとエトポシドの併用が多い。ほぼ完全寛解と出来た症例については予防的全脳照射が25 Gy/10 fr程度処方される。諸家の報告ではLD-SCLCのMSTは20～23か月程度、5年生存率は22～26％とされている^(12)～(13)。ED-SCLCの治療成績は報告が少ないがMSTが9～14ヶ月程度、3年生存率で10%程度とされている⁽¹⁴⁾。
　粒子線治療では陽子線（水素イオン）、炭素イオン線が現在一般的臨床応用されている。物理学的特徴としてどちらもブラッグピークを形成しX線よりも線量集中性に優れるとされる。生物学的特性は陽子線はX線とほぼ同じである。炭素イオン線は生物学的効果比（RBE）が高い、酸素効果比（OER）が小さい、細胞周期依存性が少ないなどの特徴がある。Kanemoto、Miyamoto、Iwataらは早期の非小細胞肺癌に対して陽子線治療（線量：60～80 GyE程度）や重粒子線治療（線量：52.8～72 GyE程度）を施行し良好な成績を得ているが^(15)～(17)、まだ粒子線治療に関する報告は少なく治療成績や有害事象については慎重に見極める必要があると考えられる。
参考文献
（１）独立行政法人国立がん研究センターがん対策情報センターHP
（２）祖父江友孝ら　日本臨床66「肺癌：基礎・臨床研究のアップデート」：7-12, 2008
（３）Sawabata N et al. JTO 2011;6
（４）Onishi H et al. Cancer 2004 ; 101 : 1623-1631
（５）がん・放射線療法2010：Ⅰ期肺癌に対する定位放射線照射
（６）Sause W et al. CHEST 2000 ; 117 : 358-364
（７）Okawara G et al. JTO 1 : 377-393, 2006.
（８）Kiura K et al. JCO 26 : 7515, 2008.
（９）Satouchi M et al. JCO 27 : 7504, 2009.
（１０）Tsujino K, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2003
（１１）Lawrence B et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010
（１２）Turrisi AT et al. N Engl J Med 340 : 265-271, 1999
（１３）Schild SE et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004 ; 59 : 943-951.
（１４）がん・放射線療法2010：小細胞肺癌
（１５）Kanemoto A et al. Clin Lung Cancer. 2014 Mar;15(2):e7-12.
（１６）Miyamoto T et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 Mar 1;67(3):750-8.
（１７）Iwata H et al. Cancer. 2010 ;116 : 2476-85.

会員発表

エレクタシナジーの使用経験

朝日大学歯学部附属村上記念病院　谷口拓矢　会員

【はじめに】
　当院では平成24年4月に病院西館が増設され，地下1階に放射線治療科が新設しました。10月には医療用直線加速装置エレクタシナジーによる放射線治療を開始しましたので，装置が稼動するまでの経過や，装置の概要など，使用経験について紹介します。
【使用機器】
　直線加速装置はエレクタシナジーを用い，使用可能なエネルギーはX線が4，6，10 MVの3種類，電子線が4，6，9，12，15 MeVの5種類である。Multileaf collimator (MLC)のリーフ厚は10 mmと厚いため，高精度治療を行う場合はリーフ厚2.5 mmの外付けmicro MLCを装着し，6軸補正カウチHexaPODを併用している。Image guided Radiotherapy (IGRT)を行うための照合装置はX-ray Volume imagingを用い，キロボルトX線を用いた2次元画像やコーンビームCTを撮影することができる。また，CTシミュレーターは東芝Alexion，放射線治療計画装置はXiOとMnacoを使用している。
【年間治療件数】
　平成25年の年間治療件数は124例，診療科別使用率は乳腺外科63％，歯科口腔外科10％，呼吸器内科8％，外科6％，脳神経外科5％，その他8％であった。
　エレクタシナジーは4 MVと6 MVのX線エネルギーを選択可能であり，乳癌術後照射の割合が多い当院にとって非常に適した装置であると考える。また，標準装備のコーンビームCTは，他社との比較において一連の作業時間が短く，照合精度が高いほか，被ばく線量も少ないことからIGRTやmicro MLCを用いた高精度治療には欠かせないシステムとなっている。しかしながら，2方向撮影の二次元画像照合に比べると被ばく線量が高いため，その使用方法や撮影条件の最適化が重要であると考える。

肺癌に対する体幹部定位放射線治療～当院における技術的内容について～

岐阜県立多治見病院　鎌田茂義　会員

【はじめに】
当院にて体幹部定位放射線治療（SBRT：stereotactic body radiotherapy　以下SBRT）を開始してほぼ1年が経過した。肺癌に対するSBRTの技術的内容について紹介する。
【当院における肺癌SBRTの経過】
2013年１月にNovalisTxによる通常治療を開始し、高精度放射線治療に向けたコミッショニングやトレーニングなどの準備期間を経て2013年5月にSBRT１例目を施行、2013年6月に呼吸管理下でのSBRTを開始。（肺癌SBRT６例目）　2014年5月末現在、肺定位放射線治療42例44部位に対して行い、その内、呼吸停止下または同期照射での治療は12例13部位であった。
【固定法】
　エンジニアリングシステム社のNBボードをベースに、当院自作の低吸収素材のベース枕とエスフォーム吸引式固定バッグを2ヶ用いて両腕の挙上および体幹部背面の固定を行う。胸部全面はエンジニアリングシステム社の体幹部用固定シェルを形成後、アブチェスの接触端子の位置に穴あけ加工を行った後、張力をかけて呼気時に固定を行う。
【呼吸性移動への対応】
　アブチェス（エイペックスメディカル社）併用で４DCT（GE社Optima CT580W）を取得する。呼吸訓練を兼ねて１５秒程度の息止めが可能か、また、指定位置で息止め可能か、安定した呼吸波形かを確認し、その状況と呼吸移動量から、①ボディーシェル呼気時固定における呼吸抑制。②呼気時息止め、③呼吸同期照射のいずれかで照射することとなる。呼吸における移動量の算出は１呼吸を１０分割した４DCTから呼気時フェーズのCTVと全フェーのCTVを合成して作成したITVとの比較をエクセルシートで行う。３D移動量で10mm以下の場合は①で、10mmを超える場合で、15秒以上の息止めが可能かつ、アブチェスにおける指定位置で呼吸停止可能な場合は②で、指定位置での呼吸停止困難な場合で、呼吸波形が安定している場合は③で、安定していない場合は①で行う。15秒以上の息止めが困難な場合も、呼吸波形が安定しているか、不安定かで③か①を選択する。ITVの設定は、①の場合は全フェーズ、③の場合は呼気時フェーズを中心とした５フェーズ、②の場合は呼気時フェーズ中心に３フェーズを用いることを基本としている。②、③の場合、各方向における呼吸移動量をエクセル呼吸管理シートに入力し各方向５ｍｍ以下となっていることを確認する。照射タイミングは①の場合は全フェーズ、③の場合,呼気中心に３フェーズ、②の場合は最も呼気となるタイミングでの照射となる。
【治療計画】
　選択したCTVを合成し、ITVとする。３mmの３DマージンにてPTV作成し5ｍｍのポートマージンを加えて照射野としている。ビームの本数は１frあたりのGy数の1.5 倍程度を目安とし、対側肺からの入射は避けながら、ノンコプラナービームを中心に配置していく。BED10 で100Gy以上、２週間以内投与を目安にアイソセンター処方で行っている。Pencil Beam Convolution（６MV、Batho-Power-Low）で計算されたMU値をAnalytical anisotropic algorithmで分布表示し評価する。Homogeneity Indexは120～130　Conformity indexはAnalytical anisotropic algorithmで2未満が目安としている。OARコンツーリング定義、線量制約等は体幹部定位放射線治療ガイドライン（日本放射線腫瘍学会）に従う。ビーム配置後は照射室にて、照射順序やガントリーヘッドとカウチ、アブチェス等の干渉がないか動作確認を行う。
【治療の実際】
　呼吸による体表面の上下の動きはアブチェスに付属するV‐deckに伝えられ増幅され、RPMに伝えられ、赤外線カメラを天井にカウチの動きにも対応させている。
　画像誘導はEXacTracにて骨照合５軸、CBCTにて腫瘍照合４軸で行う。息止め照射、呼吸同期照射の場合はアブチェスでの呼吸管理下において、息止めでのEXacTrac およびCBCT撮影を行う。息止め指示は、いつもの声でいつもの調子行えるように、自作のオートボイスにて行っている。
【まとめ】
　当院における、肺癌SBRTの１年を振り返り、当院での肺SBRT施行の経過、固定法、呼吸性移動への対応、治療計画、治療の実際の５項目における技術的内容について紹介した。これからSBRTを始める施設の一助また、先行施設におかれましてはご意見、ご指摘等いただけましたら幸いです。

特別講演

ArcCHECK&3DVH 2014

東洋メディック株式会社　大阪支店　営業1課　高橋　亙　先生

抄　　録