第５４回岐阜県放射線治療技術研究会

教育講演

これまでの放治経験から将来を展望する

愛知県がんセンター中央病院　名誉院長　森田皓三　先生

　高橋信次教授によって1950 年に開発された、「原体撮影法」の治療領域への展開である「原体照射法(CRT)」は、1990 年代からＩＭＲＴへと進化し、病巣周囲正常組織への被曝線量(NTCP) の軽減化を果たすことが可能となった。このような放射線治療技術の物理学的領域の大きな進展と比較して、今後はIMRT のもう一つの目標である腫瘍制御率(TCP) の向上を果たすことが大きな課題として残っている。それは、腫瘍組織の放射線感受性がNTCP と比較してばらつきが大きく、その結果としてTCP 曲線全体の勾配が緩徐（ゆるやか）になってしまうので、有意なTCP の向上を得るためには、かなり思い切った線量増加(dose escalation) を要求されるからである。しかも残念なことに現時点では、個々の症例のTCP が治療前に予測できないことが多いので、その症例に対する「至適投与線量(optimal dose) 」を前もって予測できていない。今後は、放治技術の生物学的領域の進歩が、放治成績の向上に大きな役割を果たすこととなろう。

会員発表

ノバリスのモーニングチェック

県立多治見病院　鎌田茂義　会員

【背景】
現有放射治療システムの老朽化に伴い、新しくNovalisTX を中心としたシステムが導入された。コミッショニングが完了した項目にもとづいて順次、臨床へ適用し治療を行っており、H25 年6 月現在、前立腺IMRT、定位照射を数例始めるに至っている。
【目的】
高精度化した放射線治療において検証後の状態での当日の治療を担保する観点から、業務開始前の点検は重要性を増している。当院で行っているモーニングチェックとその流れについて紹介する。
【モーニングチェックの実施あたって】
IGRT・IMRT を視野に入れ、その日の確実で安全な治療実施を担保し、また業務開始前に行うことから、1 時間以内で実施できる内容とし、限られた時間で最大限の効果を得ることを念頭にモーニングチェックプログラムを作成した。
【モーニングチェック手順】
前日業務終了後に翌日朝のQA に使用するツール類を乗せたワゴンを出しておき、始めに使用するファントムを設置しておく。当日朝、ガントリーヘッド周りの水漏れ確認し、Exact Couch の充電ケーブル外して電源再投入し充電インジケータ確認。次にCLINAC 各PC の電源投入と、MLC イニシャライズを実施する。イニシャライズの間に冷却水量・水圧・水温・絶縁ガス圧の確認を行う。
　幾何学系の確認として、レーザーロカライザーの変位確認し、Exact Trac の赤外線誘導の精度、ｋｖ-X 線撮影系の座標精度確認を行う。その後OBI のウォーミングアップをを行う。ここでCLINAC のTime Delay 12 分が経過し、MV 系のウォーミングアップとして各線種のビーム出しを行う。Portal Vision とOn-Board Imager の画像中心座標の確認に必要な方向からIGRT ファントムを撮影する．この撮影プログラムは、QA 用患者として毎日展開され、一連で撮影している。解析はOff Line Review上で実施する。
　線量出力系の確認として、SUN Nuclear 社製DailyQA３にて、中心軸線量、対称度、平坦度、エネルギーおよび、実照射野の変位確認をX線、電子線の各エネルギーごとに実施し、結果の確認を行う。
　当院で行っているDMLC によるIMRT に対応したMLC の動作確認として、ポジション、ギャップ、スピードの３点においてテストする。判定に必要な動作ファイルはアクセプタンステストで使用したものを用い，このファイルは、幾何学系テストで展開するQA 用患者に組み込んで動作させている。解析はVarian 社Argus にDynaLog を読み込んで行う。Argus ではあらかじめ設定した値にもとずいて、Pass,Warm、Fail の判定が行われる。また各リーフについて個別に動作状況が確認出来るようになっている。
　結果はエクセルシート等で管理し、随時グラフで変化がわかるようにしている。
【まとめ】
次の４項目に大別される内容について紹介した。
1. LINAC の機能維持確認。2. IGRT に関連する座標確認。3.線量出力系の簡易チェック。
4. IMRT（DMLC)に対応したMLC の動作確認.。モーニングQA 用患者として照射プログラムをあらかじめ展開しておいたり、Daily QA3 やArgus といったQAツールやソフトを用いることで、限られた時間で効率良く、モーニングチェックが実施できている。
【結語】
今後，当院で新たに実施していく治療技術も考慮し、効率化を図りつつも必要なQA/QC 項目についてのプログラム策定について努力していきたい。

当院における LG の至適撮影間隔の検討

岐阜市民病院　渡邊　隆　会員

【はじめに】
当院の装置はVARIAN 社製CLINAC21EX で画像照合システムは装備されていない。治療計画時の位置照合や照射時の位置確認はLG（リニアックグラフィ）で行っている。今回、患者セットアップ後LG による位置照合を行うこととしたが、患者の被ばくも考え、撮影間隔を減らすことができるか検討したので報告する。
【方法】
１．放射線治療開始より5 回連続してLG を正側で撮影。
２．初回LG と２～５回目LG を比べ、Long（体軸方向）、Lat(左右方向)、Vrt（垂直方向）の3 方向で、アイソセンターからの変位量と変位幅を計測。変位量：アイソセンターから椎体など動きの少ない骨までの距離を計測し、初回LG での計測値との差変位幅： 5 回の計測値の最大値と最小値との差また変位量は5 回の平均値を取り、平均変位量として表す。
３. 照射部位別に計測。
４．5 回分のLG を分析し、体表面に付けたマーク位置の変更などを検討
５．5 回目以降は5 回照射ごとにLG を撮影し変位の有無を確認。患者セットアップは同一の技師が、毎回同様に行う。
【結果１】
頭頚部（12 例）
3 方向とも平均変位量が5ｍｍを超えていた例、および変位幅が10mm を超えていた例は無かった。
胸部（22 例）
Lat 方向は平均変位量が5ｍｍを超えていた例は無かった。Long 方向では22 例中2 例（9％）、Vrt 方向では22 例中4 例（18％）、平均変位量が5ｍｍを超えていた。変位幅10mm 以上のものは、Long 方向、Vrt 方向で2 例ずつあり、そのうち3 例は、平均変位量5ｍｍ以下であった。
腹部（14 例）
Lat 方向、Vrt 方向共に平均変位量が5ｍｍを超えていた例はなかった。Long 方向では12 例中3 例（21％）、平均変位量が5ｍｍを超えていた。変位幅10mm 以上のものは、Long 方向、Vrt 方向で2 例ずつあった。
骨盤部（13 例）
3 方向とも平均変位量が5ｍｍを超えていた例、および変位幅が10mm を超えていた例は無かった。
5 回目以降の変位
照射回数が15 回以上で治療終了まで変位が５mm を超えなかった例は、頭頚部89％、胸部55％、腹部43％、骨盤部80％であった。
【結果2】
当院のLG 撮影間隔
照射開始日から5 回連続してLG を正側で撮影。
5 回のＬＧを3 方向（Lat,Long,Vrt）で分析し、マーク位置の変更を検討。
その後は、5 回照射ごとにLG を撮り、その際変位量が5ｍｍ以上あった場合は、ここから5 回連続してLG を撮影しマーク位置の変更を検討。この場合のLG は変位していた方向のみとする。
【考察】
頭頚部及び骨盤部は、シェルやFoot lock といった固定具を使用しているためセットアップエラーが少なかったと思われる。
胸部でLat,Vrt 方向に比べLong 方向が許容値を超えた例が多いのは、両腕の拳上具合で皮膚が変位するためと思われる。
腹部では、他の部位に比べ皮膚のたるみの影響が出やすく、許容値を超えたと思われる。
【まとめ】
当初、方法で示した撮影間隔を減らせられると考えていたが、結果としてはこれが最低限必要であるという結論となった。
頭頚部、骨盤部は良好な結果を示しLG による位置確認の回数を減らせられる可能性が示唆された。
胸部、腹部は、許容値を超えるタイミングに規則性がなく、患者ごとの予測ができないことがわかった。撮影間隔を減らすためには、セットアップエラーを起こす要因を分析し改善していくことが重要である。

特別講演１

IMRT／VMAT線量検証システム Delta4について

ユーロメディテック株式会社　営業部　千田拓史先生

　放射線外部照射装置の技術革新により、現在最も精細な放射線外部照射方法の一つとしての強度変調放射線治療（IMRT）等の高精度放射線外部照射が広く行われつつあります。高精度放射線外部照射においては、一般的な照射に比べより高いレベルでの精度管理の重要性が指摘されています。しかし、今後高精度照射を安全に効率的に行う上で、治療計画検証に関していくつかの課題が挙げられています。
・IMRT 検証には時間と労力がかかるという効率性の問題
・検知された偏差が何を意味するのかをいかに判断するか
・検知された偏差がどこに起因するかをどのように検証するか
・検知された偏差の臨床上の重要性をどのように判断するか
・今後益々進歩するであろう照射技法にいかに対応するか
スウェーデンScandiDos 社製多列半導体検出器型線量検証システムDelta4 は、高精度照射の線量測定に関する独特なソリューションを持ち、上記の課題に対応する最新のデジタル検証システムです。

本システムは、IMRT（Step and Shoot 法、Dynamic Sliding Window 法）、アーク照射、VMAT（強度変調回転照射法）、トモセラピー法に対応が可能です。
本システムは主に以下の特徴を有します。
１．1069 個のP 型シリコンディテクタを円筒型ファントム内の直交した2 面に配列本システムでは、従来の平面検出器型とは異なり、22cm 径×40cm 長のPMMA 製ファントム内の直交2 面上に検出器を配列しています。これにより、どの照射角度においてもいずれかの検出面がビーム横断面をカバーすることで、効率的なデータ取得を可能とします。データ取得は、患者様に対するのと全く同じ照射で行います。また、測定線量を基に治療計画を再計算し3D 再構成を行う際にもこの構造が効果的です。本システムで使用する高感度シリコンディテクタは、1mm 径と小型のものを採用することで、線量勾配の急峻な部分でも正確なデータ取得が可能です。検出範囲は、各検出面中心部の20cm×20cm、検出器の配列は中心部6cm×6cm は5mm間隔、その外側は1cm 間隔で配列されています。
２．治療器の照射パルスと同期した線量測定
本システムでは、治療器本体から照射パルス情報を取得し、それと同期してパルス毎に独立してデータを取得します。これにより、時間軸を考慮したデータ取得・解析が可能となります。また、漏れ電流等ノイズの影響を受け難いデータ取得が可能です。パルス毎の詳細なデータ取得を行うため、一度の照射で必要なデータ取得は完了します。
３．豊富でスピーディな解析機能
Delta4 の検証作業は、寝台に本体を置き、治療と同じ照射を一度行うだけで待ち時間無くリアルタイムにPC 上へ検証の結果が現れます。このため、IMRT・VMAT 検証の大幅な時間短縮とスタッフの労力削減につながります。線量検証の比較評価には線量偏差、DTA（Distance to agreement）、ガンマインデックス、線量プロファイル表示、測定値の3D 表示等を用いて行います。また、ストラクチャデータを取り込み、重ねて表示することで、検知された線量と腫瘍や臓器との位置関係を視覚的に確認することが可能です。
４．Delta4DVH（オプション）
本システムでは、検知した線量データを基に治療計画を再計算し、実測に基づく3D 線量分布を表示することが可能です。また、患者ストラクチャーデータを取り込みDelta4 ファントムへ重ね合わせることにより各関心領域におけるDVH（線量体積ヒストグラム）表示が可能です。
この機能により、基本的な数値による検証作業に加え実際の照射で患者様の各関心領域に与える投与線量をより視覚的かつ具体的に推測することが可能になります。
５．Delta4DVH Anatomy（オプション）
本システムでは、検知した線量データを基に治療計画を再計算し、実測に基づく3D 線量分布を表示することが可能です。コントロールポイントごとに検出面で実測された測定値とビームズアイヴュー（コントロールポイントごとのマルチリーフの開き具合）を考慮に入れ、ガントリー側からどのようなビームが出たかを推測し、そのデータをもとに従来不可能であった患者のCT イメージ上で線量分布を計算することが可能です。
この機能により、基本的な数値による検証作業に加え実際の照射で患者様の各関心領域に与える投与線量をより視覚的かつ具体的に推測することが可能になります。
６．VMAT（強度変調回転照射法）（オプション）
本システムにおいては、従来のIMRT 照射の検証にとどまらず、VMAT（強度変調回転照射法）にも対応可能です。VMAT 照射では、ガントリが360 度回転（1 回転、あるいは複数回転)する間に、MLC の形状やMU 値を継続的に変動させながら照射を行うことで強度を変調します。
従来の検証手法では、VMAT の検証はプランの値と分割レベルでの実測結果を比較することとなりますが、角度ごとなどの精細な検証は非常に困難でした。本システムでは、直交2 面の構造のため、照射がどの角度から入ってもロスの少ないデータ収集が可能であります。また、ガントリヘッドに角度検出器を取り付けることにより、パルスごとに収集される照射情報と合わせ各角度における照射情報を取得・表示することができます。
以上の特長から、治療と同様の一度の照射で効率的かつ角度ごとの精細な検証を行うことができます。
７．トモセラピー法（オプション）
本システムでは、Hi-Art system のトモセラピー法にも対応可能です。トモセラピー法では、ガントリが継続的に360 度回転しながらMLC が開閉を繰り返す中をカウチが移動することによりらせん状の照射を行います。
従来の検証方法では、EDR2 フィルム、イオンチェンバ等を使用し、通常複数回照射を繰り返すことにより検証を行っていました。本システムでは、直交2 面の構造により、一度の照射で現像時間やフィルム解析などのタイムロスなく効率的に検証を行うことができます。
８．Machine QA（オプション）
本システムでは、IMRT・VMAT 照射に対する検証の他にも、従来フィルムや3 次元水ファントムで行われてきたリニアック本体の精度検証（Machine QA）を行うことができます。深部線量の不変性を確認するPDD 測定、ビームの平坦度を確認する測定、治療ビームの形状を形作るMLC の動きの精度を確認するピケットフェンステストなどを簡易的に行うことが可能です。定期的にこの測定を行うことによって、測定値の変化を時系列で確認でき、リニアック本体の不具合を事前に察知することができます。

特別講演２

放射線治療用マーカ「VISICOIL」製品紹介

セティ・メディカルラボ株式会社　営業部　湯澤達夫先生

抄　　録