第６０回放射線治療技術研究会

教育講演

岐阜県の放射線治療の現状と展望

岐阜大学大学院医学系研究科腫瘍制御学講座　放射線医学分野　主任教授　　松尾　政之　先生

　放射線科は、画像診断・画像下治療(IVR)・核医学・放射線治療の部門があり、各臓器別診療科専門医師だけでなく、専門性の高い技師・看護師などの多職種とチーム医療を形成し密接な連携をとりながら、日常診療を行っています。
　近年の画像診断機器や放射線治療装置の進歩は目覚ましいものがあります。画像診断は岐阜大学放射線科の伝統ある部門であり、岐阜大学や岐阜県内の多くの施設を通して、地域医療にも診療に貢献してきました。画像下治療(IVR)は、岐阜大学病院において、救急部門と協力し、３６５日２４時間体制で救急患者の治療に日々貢献しています。私も平成１０年岐阜大学を卒業後し岐阜大学放射線科入局から岐阜大学大学院3年まで各種画像検査を用いた腹部画像診断およびIVRの研究を行ってきました。特に肝がんの診断能向上に貢献するための撮像方法の検討を行う臨床研究が中心でした。
　大学院4年時に、手術や化学療法と並ぶがん治療の柱であり、機能・形態の温存に優れている放射線治療を学ぶ必要があると考え、癌研究会附属病院にて前立腺がんに対する小線源治療と体幹部定位放射線治療を重点的に学びました。この国内留学により、東海地方では最も早く前立腺がんに対する小線源治療を泌尿器科のご協力により岐阜大学で実現することが出来ました。放射線治療は、手術、抗がん剤と並ぶがん治療の大きな柱です。生活習慣の欧米化などによって、肺がん・乳がん・大腸がん・前立腺がんなど「西洋型」のがんが増加しています。こうしたがんは放射線治療の役割が大きく放射線治療患者数はこの２０年で約３倍に増加しています。がん患者の高齢化が進んできたことで、がんだけでなく、様々な疾患を合併しているケースが増加し、低侵襲で高い治療効果を得られる放射線治療が普及する時代となって来ました。また、放射線治療は高いQOL を維持しながらがんを治癒に導けるという大きな利点を有しています。急速に進展している高齢化社会の到来の中で大きな期待が寄せられています。IT 技術、画像技術の進歩と相まって放射線治療機器の高度化には目を見張るものがあります。分子生物学の発展により生物学的に放射線の効果を高める方法も急速に臨床に導入されています。
　画像診断においては、岐阜大学放射線科画像診断部門は優秀な医師が数多く在籍しており、研究者・臨床医・教育医が活躍できるフィールドは関連病院も含めて充実しつつあります。一方で諸先輩方の多大な努力にも関わらず、岐阜大学(岐阜県)の放射線治療は未だ十分とは言えません。そこで、地域がん診療拠点病院中心に高精度放射線治療の実践のため放射線治療医師だけでなく、医学物理士、放射線治療認定看護師、放射線治療認定技師の総合的な人材育成を行い、岐阜県地域全体のがん治療に貢献したいと考えております。

会員発表

軸外空中線量比の基礎的検討（仮）

中津川市民病院　　石川　雄治　会員

【背景と目的】
　スプレッドシートを用いて独立検証を行う場合、線量評価点が中心軸外に設定された際には、コリメータ散乱係数の出力変化を補正するための軸外空中線量比A0(r) をMU計算に反映させる必要がある。当院ではハーフビーム等、評価点が軸外に設定される計画が多用されてきたため、改めて軸外空中線量比を詳細に計測した所、中心軸に対して点対称出力となるはずが方向により非対称出力が確認された。今回この要因について検討を行った。
【使用機器】
加速器：「ONCOR Impression plus」(SIEMENS)　　　使用線質：6MV X線
電離箱：TN30013（PTW）　　電位計：RAMTEC 1000 Plus（東洋メディック）
ミニファントム及び支持台：PMMA製　φ4cm×20cm　10cm深　（Qualita）
自作砲台型ファントム支持台（発泡スチロール製）、JIS 1級直尺、方眼紙、水準器
【計測方法】
コリメータ散乱係数の計測法に準じ、軸外距離(r)を中心とする10cm×10cmの非対称照射野を作成。その際電離箱中心軸は常に焦点を向くように配置する。定義上SCD=100cmを維持するが、今回はisocenter平面上に電離箱中心を配置し、後で距離の逆二乗則により補正した。最後にビーム中心軸で得た値で正規化してA0(r)を得た。なお今回は軸外距離0～10cmまでの計測範囲とした。
【結果】
　In plainではいずれの同一軸外距離でもGun-side（以下G-side）＜Target-side（以下T-side）となる出力を示した。出力の最大差異は軸外距離(r)=10cmにて1.49% (G-side基準)を認めた。Cross plainでは最大で0.3%程であり、左右ほぼ対称の出力を示した。
【考察】
　In plainのみ非対称出力となる原因として、光照射野ミラーが介在したままビームonしていることが要因と考えられた。それはミラーの一次X線通過長が中心軸に対してG-sideは長くT-sideは短くなるため、T-sideの出力が大きくなることに矛盾しない。軸外距離(r)[cm]における通過長X(r)[mm]は以下の式で表すことが出来る。
G-side：X(r)=m/sin(90－θ－arctan(r/100))、T-side：X(r)=m/sin(90－θ＋arctan(r/100))
※［m（ミラーの厚み）=実際1.6mm、 θ（水平面に対するミラーのなす角）=実際50°］
以上から一次線通過長の差を求め、軸外距離(r)=10cmでは0.6mmの差があることがわかった。なおミラーの主成分はガラスである（密度2.5g/cm3以上）が、他成分は不詳である。
【結語】
光照射野ミラーがビームon時に介在したままの場合、ミラーの材質によっては有意な非対称出力を示す場合がある。装置によっては軸外空中線量比の変化を軸外距離(r)のみで表すには不十分な場合があるので、軸外の方向による出力変化を把握しておく必要がある。

当院放射線治療の現状一装置更新を経験してー

高山赤十字病院　　中井　良則　会員

【はじめに】
　岐阜県内で放射線治療を実施している施設は現在14施設あり，そのうち飛騨地区で実施しているのは高山赤十字病院である．今回，放射線治療装置の更新を経験したので更新前後の実績や，僻地での放射線治療の現状など報告する．
【使用機器】
放射線治療装置：Varian Medical Systems Clinac IX
放射線治療計画装置：Varian Medical Systems Eclipse
位置照合システム：OBIS，EPID
遠隔放射線治療計画システム（これら平成26年4月より稼働）
【治療実績】
平成24年度：人数107人，門数6,239．平成25年度（4月から10月まで）：人数80人，門数3,261．平成26年度（4月から更新した装置で治療開始）：人数163人，門数14,372．平成27年度：196人，門数13,142．
【まとめ】
　常勤医がいない当病院では，なるべく早く照射を必要とする脊髄麻痺などの疾患に対して今までは放射線治療を行うことは出来なかった．今回，放射線治療装置の更新と共に導入した遠隔放射線治療計画システムにより遠隔治療計画→検証→照射といったようにその日のうちに迅速に対応可能となった．また僻地である飛騨地区でも放射線治療が行えることはこの地域に住む患者にとっては日常生活を送りながら治療が行えるので患者のQOLを保つことができる．
【結語】
　今後は装置だけでなく，放射線治療に携わるスタッフの責務も重要と考える．資格の取得などを積極的に行い，より充実した医療を患者に提供できるように努めたい．

特別講演

RTQMシステムのコンセプトと機能のご紹介

RTQMシステム株式会社　代表取締役　　小澤　修一　先生

抄　　録

来たるべきBGRT時代へ備えて～シーメンス製品開発の最新情報

シーメンスヘルスケア株式会社　アドバンスドセラピー事業本部　放射線治療事業部　　谷川　光　先生

　シーメンスではバリアンメディカルシステムズとの世界的かつ包括的なパートナーシップ契約に基づき、高精度・低侵襲放射線治療への指向・志向へ応えるべく積極的な製品開発を進めている。特に、弊社のStrengthでもあるImagingを生かしたTherapy Planningの分野におけるスピーディな製品開発は目覚ましく、Imaging modalityとしてはCT,MR,PET/CTにそれぞれRTPro Editionと呼称する「放射線治療計画に必要な高精度画像」を提供する製品群を開発、提供している。これらは単なる機能の追加に留まらず、放射線治療に適した精度（テーブル位置やたわみなど機械的な精度、CT値やSUV値などの画像データの精度・信頼性）を、いっそう向上させた仕様としている。
さらに、診断分野において高速自動画像処理、読影支援機能を提供し、定評あるプラットフォームとなっているsyngo.viaに、放射線治療計画の前段階を担うソフトウェアである RT Image Suiteを追加した。その名の通り、診断と治療計画の間を有機的に結合することが重要な開発コンセプトであり、診断用のアプリケーションソフト上で様々な基準に基づいて実行される「ボリューム定義」を、放射線治療計画におけるコンツールへ「再利用」する機能を持つ。
「再利用」には一連の診療におけるワークフローの改善を実現する面と、高精度・低侵襲をエビデンスベースに加速する面とがある。
近年のASTRO等、放射線治療分野の学会においては、Imagingに関する演題が増加する中、「ボリューム定義」を「画像コントラスト」による視覚的な操作から、より客観的であり再現性に優れた「定量値」に基づく手法が注目されている。
とはいえ、単純CT画像では物質の減弱に基づくCT値によってコントラストが決定されるが、部位、腫瘍の性質によっては充分なコントラストが得られない場合も多い。では、MR、PETであれば明らかなコントラストが得られる、とするのでは不十分である。
PETであればSUV、MRであればADC MapやPermeability,CTにおいてもCT Perfusionなど「臓器、腫瘍の生物学的性質に基づく定量データ」から「一定の閾値」によって定義を行うという手法こそが期待される。コントラストベースの定義では、GTV定義以降のマージン設定の結果は、基本的には前段階と形状が相似であり、面積・体積が増加していく。一方、定量データから閾値で定義する場合、ある閾値で定義された（辺縁が決定された）GTVを基に、閾値を下方へ（体積が増加する方向へ）変更する、といった手法となる。この場合、面積・体積は増加するが形状は相似とはならない場合もあり得る。また、従来は定義の中心がIso-center であり線量ピークともなる例が多いが、新たな手法ではこれらが不一致となる例も増えると考えられる。一例をあげると、PETにおけるF-MISO（18F-fluoromisonidazole）は、治療抵抗性と相関する低酸素領域を高い特異度でイメージング可能であり、FDGによるSUVベースのGTV内に、ブーストを考慮すべき領域の定義が可能となる。むろん、これらの手法は初回の定義のみに用いられるものではなく、リプラン・ブーストプランにおいても活用される。つまり初回治療の生物学的なレスポンスを基にリプランが実施されることになる。
以上の手法は「BGRT=Biologically Guided Radiation Therapy」と呼ばれる。
BGRTの実践には、我々メーカーサイドではイメージングモダリティの製品開発における精度向上を「定量値における直線性」の面からも検討する責任を持ち、定量値のエビデンスの蓄積、これを臨床に提供するソフトウェアの開発も課題である。